La degenerazione maculare legata all’età (DMLE) è una malattia della retina che conduce a una perdita irreversibile della vista, spesso molto grave. La progressione compromette in modo serio le capacità visive necessarie alla vita quotidiana.
Milioni di persone ne sono colpite e le previsioni parlano di continuo aumento nei prossimi anni. La DMLE è una delle principali cause di perdita visiva nei Paesi più economicamente benestanti.
Nella degenerazione maculare legata all’età (una volta detta senile) la retina centrale, macula, quella più importante per la vista distinta di dettaglio, sia lontano sia vicino, va incontro a una progressiva perdita di funzione, che termina con una incapacità visiva a leggere, scrivere, vedere la TV, guidare e anche essere autonomi. Solo per dare un’idea dei “rapporti geografici”, in un cerchio di oltre 120 millimetri quadrati, la macula occupa al centro meno di 4 mm quadrati.
La DMLE viene suddivisa in due forme principali, l’atrofica e la neovascolare o “umida”.
La forma più comune degenerativa secca coinvolge circa l’80% dei casi, ed è caratterizzata da iniziale formazione di depositi, accumulo di residui cellulari, frammenti, lipofuscina, materiali di scarto extracellulare, cioè alterazione del metabolismo e funzionamento lungo l’epitelio pigmentato (EPR), lo strato nutritivo essenziale per il funzionamento delle cellule visive adiacenti. L’EPR diviene nel tempo meno compatto, più sottile e va incontro a frammentazione, con alterazione atrofica degli strati esterni della retina e poi anche degli altri.
Un 20% dei casi sviluppa anche la forma essudativa, caratterizzata dallo sviluppo di capillari anomali neoformati, che ne sono la caratteristica. Questi capillari crescono sotto e poi dentro l’EPR, perdono fluido, alterano il metabolismo delle cellule, distorcono i tessuti retinici, con cicatrice finale che ingloba la macula.
Le due forme di DMS sono parte dello stesso processo, hanno gli stessi fattori di rischio di comparsa.
La forma atrofica è quindi caratterizzata da atrofia dello strato nutritivo (epitelio pigmentato EPR) e delle cellule visive (fotorecettori) vicine. La forma essudativa è caratterizzata anche da neovascolarizzazione coroideale, spesso mista ad aree di atrofia.
Con frequenza nella forma atrofica si sviluppano neovascolarizzazioni e viceversa nella neovascolare insorgono o si allargano le aree di atrofia.
Insomma, le due forme sono manifestazioni dello stesso processo patologico.
Le cause coinvolte nell’insorgenza sono in primo luogo la predisposizione genetica. Sono stati individuati vari geni che contribuiscono in associazione fra di loro al rischio di comparsa. Inoltre lo stress ossidativo e le infiammazioni contribuiscono allo sviluppo del malfunzionamento cellulare retinico e alla insorgenza di atrofia. Dieta e stile di vita sono collaterali, ma non determinanti. Non conosciamo con sufficiente certezza il ruolo degli inquinanti ambientali e alimentari.
I fattori predisponenti sono quindi la costituzione genetica, lo stile di vita, la compresenza di altre malattie. Purtroppo ad oggi e per molti anni ancora non sarà disponibile un trattamento preventivo.
L’evoluzione della malattia
La fase iniziale, molto lenta negli anni, è contrassegnata da perdita di nitidezza, soprattutto per vicino, segnale della sofferenza delle cellule visive. Nella forma secca la disfunzione evolve in aree di scomparsa delle cellule che si allargano sempre di più fino a coinvolgere l’intera macula. Alla visione lievemente indistinta si accompagna la perdita di “pezzi” di parola e poi di parti di riga. Si può immaginare un prato in cui cominciano a mancare ciuffi di erba qua e là e poi intere aree. Nello stadio finale si sviluppa una “macchia” di non-visione centrale.
Differentemente, la forma neovascolare o umida inizia con lievi distorsioni (gobbe) delle linee e delle immagini, visibili sia per vicino sia per lontano (torsione della riga dello stipite della porta). La “gobba” è data dalla crescita dei capillari anomali al disotto della retina. La progressiva crescita dei capillari, come anzidetto, distrugge la retina centrale. Le due forme passano comunemente l’una nell’altra.
Poiché la retina al di fuori della macula molto spesso non viene coinvolta e continua a funzionare, negli stadi più avanzati ci si accorge che guardando lievemente di sbieco si vedono meglio le cose. Purtroppo la retina circostante non ha una capacità visiva di dettaglio e non percepisce i particolari, consentendo di percepire l’ambiente, ma non di vederlo bene.
Questo contrasto tra il percepire la possibilità ,ma non riuscire è spesso incomprensibile alla persona e fonte di frustrazione.
Trattamenti utili
La forma secca non ha ad oggi un trattamento medico efficace. Solo per la maculopatia “secca” è stato proposto un trattamento denominato fotobiomodulazione, che consiste nella irradiazione con una fonte luminosa non coerente (non laser) a bassa potenza. L’effetto biologico è ritenuto essere un incremento del metabolismo energetico delle cellule retiniche e dell’epitelio pigmentato con un effetto benefico di “rivitalizzazione”. Non è ancora chiaro se l’effetto rilevato sia effettivo.
Un trattamento efficace è disponibile da oltre dieci anni solo per la forma essudativa, detta anche umida.
Il trattamento è realizzato mediante iniezioni periodiche, di solito mensili, di farmaci direttamente all’interno della cavità posteriore dell’occhio (cavità vitreale) tramite un ago sottilissimo. Le iniezioni sono sostanzialmente indolori e vengono eseguite spesso in sede ambulatoriale in ambiente adatto.
I farmaci sono in grado di chiudere completamente i neo-capillari in una parte dei casi, circa il 25-40%, mentre nel restante le iniezioni esercitano un effetto inibitorio di contenimento, ma non di chiusura completa dei capillari. In questi casi è necessaria una terapia iniettiva prolungata, talora di anni, per tenere “sotto controllo” i neovasi e preservare la vista. In ogni caso, a parità di condizione, la risposta biologica individuale al farmaco è uno dei fattori importanti per il successo del trattamento. Il numero e il ritmo delle iniezioni sono dapprima mensili, anche per molti mesi, poi adeguato alla risposta individuale, fino a quando sia efficace e utile.
Più piccola è la forma umida quando viene diagnosticata e trattata, più sarà probabile riuscire a chiuderla o controllarla. Ecco perché è importante diagnosticare e trattare queste forme in tempi brevi prima che crescano troppo. Che vuol dire brevi? Idealmente una diagnosi e inizio del trattamento entro un paio di settimane e un ritmo costante e regolare nella sequenza delle iniezioni.
I farmaci disponibili appartengono al gruppo degli anti-VEGF perché agiscono su una o più forme di questa molecola. Due farmaci, Eylea e Lucentis sono approvati come specifici per il trattamento della maculopatia ed il terzo, Avastin, è quello dal quale sono partite, quasi venti anni fa, l’intuizione di questo trattamento e poi le sperimentazioni. La differenza di costi fra i primi due e Avastin e la insufficienza di fondi per tutti i trattamenti hanno spinto oculisti di tutto il mondo a continuare a usarlo in modalità Off-label, vale a dire non approvato ufficialmente. Nessuno studio fra i molti studi condotti ha mai rilevato differenze significative fra i farmaci approvati (ON-label) e Avastin. Qualche anno fa l’agenzia italiana del farmaco (AIFA) ha reso possibile la dispensazione di Avastin nel sistema sanitario inserendolo nell’elenco della legge 648 e, per facilitarne l’impiego, è iscritto come biosimilare, vale a dire una molecola che ha un effetto biologico-medico simile a quello di una molecola differente (in questo caso Eylea e Lucentis).
Cosa può fare attivamente il paziente? Due cose molto importanti. La prima è autocontrollarsi a casa periodicamente. Inforcare gli occhiali per lettura sotto una buona luce, chiudere un occhio per volta e fissare un reticolo per evidenziare le distorsioni (test di Amsler). In ogni fase della malattia e soprattutto nelle fasi iniziali di rischio pre-maculopatia, questo gesto consente di rilevare tempestivamente il sospetto della presenza di capillari anomali, anche prima di quanto possano fare le strumentazioni e quindi contattare senza indugio l’oculista.
La seconda cosa, che pare ovvia, ma spesso non nella realtà, è essere costanti per le iniezioni e rivolgersi a centri in grado di poter fornire cure costanti e regolari. È più importante questo che quale farmaco venga usato dall’oculista.
